Phlebologie

Varizen sind definiert als erweiterte, insuffiziente oberflächliche Venen, die im subkutanen Fettgewebe oder intrakutan lokalisiert sind. Pathogenetisch werden primäre („idiopathische“ oder auch „hereditäre“) und sekundäre Varizen unterschieden. In 70% der Fälle handelt es sich um die primäre Form.

Eine venöse Blutstauung (z. B. bei Adipositas oder während der Schwangerschaft) bewirkt einen Anstieg des Venendrucks, der in Kombination mit einer Venenwandschwäche im Sinne eines Tonusverlusts der Venenwandmuskulatur (genetische oder konstitutionelle Prädisposition) zu einer Dilatation der betroffenen Venen führt. Im Laufe der Zeit kommt es zu fibrotischen Umbauvorgängen mit Ersatz der glatten Muskulatur durch kollagene Fasern und zu einer zunehmenden Atrophie der elastischen Fasern.

In der Folge entsteht eine relative Klappeninsuffizienz, wodurch es zu einem pathologischen Blutrückfluss (Reflux) gemäß der Schwerkraft kommt. Das gesteigerte Blutvolumen im Venensystem der Beine führt zu einer venösen Hypertension und zusätzlichen Gefäßwandveränderungen (z. B. der sog. Mediadysplasie, also dem funktionellen Umbau des stützenden Bindegewebes) sowie zu einer lokalen Gewebshypoxie mit Einschränkungen der Mikrozirkulation. Wenn im weiteren Verlauf, oder aber primär, die Verbindungsvenen zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem schlussunfähig werden, kann sich auch hier der normale Blutfluss umkehren, so dass Blut aus dem tiefen direkt ins oberflächliche System (re-) zirkuliert und auch dort zur Druckerhöhung und Dehnung der subkutanen Venen führt (1). Die genauen Ursachen der primären Varikose sind aber trotz erheblicher Forschungsanstrengungen noch nicht vollständig geklärt (2).

Das stete Fortschreiten der chronischen Erkrankung ist ohne geeignete Therapiemaßnahmen nahezu vorprogrammiert, schwerwiegende Folgeerscheinungen an der Haut und dem Gewebe (bis hin zum Ulcus cruris venosum) sind oft unausweichlich.

Bevölkerungsbezogene Studien konnten das Patientenalter und die familiäre Vorbelastung als begünstigende Faktoren der primären Varikose identifizieren. Daneben tragen offenbar Übergewicht, Schwangerschaft, langes Stehen oder Sitzen bzw. Bewegungsmangel generell zum eigentlichen Auftreten der Erkrankung bei.

Die sekundäre Varikose tritt als Folge eines Verschlusses der tiefen Venen auf – Folge ist die Verlagerung eines Großteils des Blutrückflusses über die oberflächlichen Venen im Sinne eines Kollateralkreislaufs. Nicht ganz so häufig findet man auch ein angeborenes gänzliches Fehlen von Venenklappen.

1 Horstmann R, Holzgreve A, Hohlbach G. Die primäre Varicosis. Med Welt 1994;45:377-82

2 Rabe E, Gerlach HE (Eds.). Praktische Phlebologie. Thieme Verlag, Stuttgart, 2000

Venenerkrankungen der Beine sind weltweit ein ernst zu nehmendes Gesundheitsproblem, denn akute und chronische Krankheitsbilder des Venensystems gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern in der Bevölkerung überhaupt. (1, 2)

Die zwei wichtigsten und häufigsten venösen Erkrankungen sind Thrombosen und Varizen. Die weitverbreitete falsche Vorstellung in der Öffentlichkeit, dass Venenleiden eher Bagatellerkrankungen darstellten, die Unwissenheit über die ursächlichen Zusammenhänge zwischen der Erkrankung und ihrer (möglicherweise fatalen) Folgeerscheinungen und die Vernachlässigung der Problematik in der Ausbildung der nachfolgenden Ärztegeneration ist vor dem Hintergrund der epidemiologischen Daten, die in einer der am besten dokumentierten Studien (3) und in einer Reihe weiterer Arbeiten (1, 4, 5) gesammelt wurden, nur schwer zu verstehen:

• lediglich 9% der Erwachsenen in Deutschland haben keinen objektivierbaren Venenbefund (3)
• 59% der Erwachsenen weisen bereits (hämodynamisch) geringe Veränderungen am Venensystem mit mäßigem Krankheitswert (C1-Varizen), wohl aber ästhetischen Problemen, auf (3).
• bei 14,3% der Erwachsenen besteht eine ausgeprägte Krampfaderbildung (CEAP-Klassifikation C2), die noch ohne weitere Folgen geblieben ist, und gar 23,3%, wenn die Fälle mit Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz mitgezählt werden (3). Wenn diese Zahlen auf die Gesamtbevölkerung in Deutschland übertragen werden, sind etwa 15,2 Millionen Erwachsene in Deutschland von Krampfadern und deren Folgen betroffen. Wenn jeder in Deutschland tätige Allgemeinmediziner, Internist, Chirurg oder Hautarzt diese Varizenpatienten therapieren würde, müsste er im Schnitt 151 Patienten behandeln – ohne die 382 Patienten, die er wegen Besenreisern und anderen C1-Varizen ohnehin schon hätte!
• bei etwa 14% der Frauen und bei 20% der Männer besteht eine Stammvarikose
• 17% der Erwachsenen leiden an einer fortgeschrittenen chronischen venösen Insuffizienz (CEAP-Klassifikationen C3-C6) (3) mit trophischen Störungen bis hin zum Ulkus cruris venosum. Letzteres tritt bei den Patienten mit ausgeprägten Varizen und nach mehr als 10 Krankheitsjahren in bis zu 30% der Fälle auf. Ein trauriger Umstand, wenn man bedenkt, dass Varizen behandelbar, die Folgeschäden also weitgehend vermeidbar sind!

Unbehandelt ist der Verlauf der medizinisch bedeutsamen Varikosis (CEAP-Klassifikationen C2), insbesondere bei Perforans- oder Stammveneninsuffizienz, geprägt von einer hohen Inzidenz an Komplikationen und Folgeschäden (z. B. chronisches Ödem, trophische Hautstörungen, Ulkus cruris, Varikophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose). Die Häufigkeit und der individuelle Krankheitswert des venösen Beinleidens, unter Berücksichtigung der nicht zu unterschätzenden volkswirtschaftlichen Belastungen geben adäquater Diagnose und Therapie der Varikosis einen entsprechenden Stellenwert (6, 7). Die Kosten der Venenerkrankungen beliefen sich schon 1990 auf etwa 2 Milliarden DM (6). 1996 befanden sich ca. 154 000 Patienten mit „Varizen der unteren Extremität“ stationär im Krankenhaus, 1999 bereits 167.299, bei denen dann 141.394 operative Eingriffe unternommen wurden (Quelle: Stat. Bundesamt). Nicht berücksichtigt sind die zahllosen ambulant durchgeführten Operationen. Die Kosten für die Krankheit betragen in den westlichen Ländern etwa 2% des gesamten Gesundheitsbudgets, ohne Kosten für die enormen Arbeitsausfälle und Frühpensionierungen.

Obwohl die Morbidität venöser Erkrankungen sehr hoch ist, ist die Zahl der Fachkollegen und Spezialabteilungen, die eine fundierte umfassende Diagnostik und die ganze Breite der möglichen Therapieformen anbieten, also alles von der Kompressionstherapie über die Varizensklerosierung bis hin zur operativen Verfahren, stark unterrepräsentiert. Die Zahl venöser Erkrankungen dürfte in Zukunft durch die höhere Lebenserwartung der Bevölkerung weiter ansteigen – der Bedarf an Spezialisten und Spezialabteilungen für diese Patienten wird sich entsprechend erhöhen.

1. Abenhaim L, Clément D, Norgren L et al. The management of chronic venous disorders of the leg: An evidence-based report of an international task force. Phlebology 1999;14(Suppl 1):1-126

2. Rabe E, Gerlach HE. (Eds.): Praktische Phlebologie. Thieme Verlag, Stuttgart, 2000

3. Rabe E, Pannier-Fischer F et al. Bonner Venenstudie der Deutsachen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 2003;32:1-14

4. Fischer H, Widmer LK, Biland L. Sozioepidemiologische Studie (Tübinger Studie) über die Venenleiden bei einer erwachsenen Wohnbevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland. Phlebol u Proktol 1980;9:147-52

5. Madar G, Widmer LK. Varicosis und chronisch venöse Insuffizienz – Geringfügige Gesundheitsstörung oder Krankheit? Phlebol u Proktol 1990;19:69-79

6. Dinkel R. Venenerkrankungen – ein kostenintensives Krankheitsgeschehen. Phlebology 1997;26:164-8

7. Goldman MP. Sclerotherapy treatment for varicose and telangiectatic veins in the United States: Past, present and future. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:606-7

Die von den Patienten geklagten Symptome bei Krampfadern unterscheiden sich je nach Stadium der Erkrankung und nach Ausprägungsgrad der Folgeerscheinungen. Sie sind am Anfang eher heterogen und unspezifisch, werden aber im Verlauf der Krankheitsprogression eindeutiger. Das klinische Bild der Krampfadern ist meist direkt eindeutig, allerdings kann die Differentialdiagnose des Ulkus cruris Probleme bereiten.

Der vielschichtige Symptomenkomplex reicht im Frühstadium von uncharakteristischen Beschwerden wie „Ziehen“ oder „Kribbeln“ in den Waden über „Krämpfe“ oder z. B. ein „Spannungs-“ und „Schweregefühl“. Diese Symptome bessern sich üblicherweise, wenn der Patient umhergeht oder die Beine hochlegt und sind morgens weniger stark ausgeprägt als am Abend.

Nicht selten kommen zu den körperlichen auch psychologisch-subjektiv-emotionale Beschwerden hinzu, z. B. bei Besenreisern, die vor allem von jüngeren Patientinnen als störend, unschön und belästigend empfunden werden.

Die Bonner Venenstudie (1) erhob unter anderem anamnestische Angaben zu unspezifischen „Beinbeschwerden“ und fand sie bei mehr als der Hälfte der Probanden (56,4%). 6,2% der untersuchten Erwachsenen gaben sogar eine Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität an.

Leider werden die Symptome des Frühstadiums von den Patienten häufig nicht ernst genommen – anders kann nicht erklärt werden, warum viele Betroffene erst im fortgeschrittenen Stadium ihrer Erkrankung zur Untersuchung in die Praxis oder in eine Ambulanz kommen. Andererseits werden auch viele Kollegen erst in den späteren Erkrankungsstadien aktiv.

Klinisch zeigen sich neben den Krampfadern selbst dann Symptome des „akuten Krampfaderleidens“ (Varikothrombose oder Thrombophlebitis, eher seltener Varix-Blutungen), oder – je nach Ausprägung – schon Zeichen der chronischen venösen Insuffizienz (CVI), also Ödeme, Corona phlebectatica, Hyperpigmentierungen, Stauungsekzeme, eine entzündliche Dermatosklerose und Ulcus cruris

1. Rabe E, Pannier-Fischer F et al. Bonner Venenstudie der Deutsachen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 2003;32:1-14

Um eine einheitliche Terminologie zu verwenden, bietet es sich an, die verschiedenen Typen von Krampfadern an den Beinen zu definieren:

Stammvarizen: Mit dem Begriff Stammvarikose werden variköse Erweiterungen im Verlauf der Leitvenen (Vena saphena magna (VSM) bzw. parva (VSP)) bezeichnet. Die größte klinische Bedeutung kommt der Stammvarikose der VSM zu. Eine Leitveneninsuffizienz im Bereich der VSP tritt ungefähr 10-mal seltener auf. Nach Hach wird die Stammvarikose der VSM klinisch in vier, die der VSP in drei Stadien eingeteilt, wobei sich die Einteilung nach der Höhe des distalen Insuffizienzpunktes (letzte nicht schlussfähige Venenklappe) richtet. Eine weitere Differenzierung erfolgt nach Art der proximalen Insuffizienz: Bei der „kompletten“ Form beginnt der pathologische Rückfluss in der Crosse-Region (Mündungsbereich der Leitvenen in das tiefe Venensystem), bei der inkompletten Form wird die Leitvene erst weiter distal durch insuffiziente Perforansvenen oder einen Seitenast „gespeist“.

Seitenastvarizen: Bei der so genannten Seitenastvarikose handelt es sich um Seitenäste der VSM (z. B. die V. saphena accessoria medialis oder lateralis) bzw. der VSP (V. arcuata anterior/posterior). Sie kann isoliert vorkommen, tritt aber häufig mit der Stammvarikose gemeinsam auf.

Perforansvarizen: Von ebenfalls großer hämodynamischer Bedeutung ist die Varikose im Bereich der Perforansvenen. Sie verbinden oberflächliches und tiefes Venensystem und lassen normalerweise nur einen von außen nach innen gerichteten Blutfluss zu. Bei Klappeninsuffizienz dieser transfaszialen Venen kommt es während der Wadenmuskelbewegung zum pathologischen Fluss des Blutes vom tiefen zum oberflächlichen System, was als „blow-out“ sichtbar werden kann. Von hier aus füllen sich dann andere oberflächliche Venenabschnitte. Bei der Palpation der Weichteile über typischen Perforansvenenlokalisationen am Unterschenkel findet sich bei Insuffizienz häufig ein erheblicher, unangenehmer Druckschmerz.

Retikuläre Varizen: Retikuläre Varizen sind nicht-tastbare Erweiterungen größerer dermaler Venen mit einem Durchmesser von 1 bis zu 3mm. Sie haben selten hämodynamische Relevanz, können aber durchaus bereits venentypische Beschwerden verursachen.

Besenreiservarizen: Die sogenannten Besenreiser sind ebenfalls nicht-tastbare intradermale Ektasien der kleinsten Hautgefäße mit einem Durchmesser von bis zu 1mm. Wie auch die größeren Formen sind sie echte Varizen. Kürzlich zeigte Wienert et al (1), dass auch bei den kleinen Besenreisern insuffiziente (Mikro-) Venenklappen vorliegen. Hämodynamische Bedeutung erlangen Besenreiser jedoch nicht. Gleichwohl können auch Besenreiser alle Symptome und Beschwerden der Varikosis verursachen (2), was dann natürlich zweifelsfrei eine medizinische Behandlungsindikation darstellt.

Widmer-Einteilung: Eine Einteilung der Varizen nach Widmer unterteilt drei Varizen-Subgruppen:

• intradermale Besenreiservarizen
• subkutane retikuläre Varizen, die nicht zu den Leitvenen und ihren größeren Seitenästen gehören
• Stammvarizen und ihre größeren Seitenäste

Eine etwas genauere Einteilung ergibt sich aus der CEAP-Klassifikation, die allerdings nicht nur Varizen, sondern auch die CVI-Stadien „codiert“ (siehe bei CVI) (3).

Einteilung und Typen der Folgeerscheinungen: Unter dem Begriff der „Chronisch Venösen Insuffizienz“ (CVI) werden venöse Stauungserscheinungen subsumiert, die sich auf dem Boden einer langjährigen chronischen venösen Hypertension entwickelt haben. Um die unterschiedlichen Stadien der CVI besser einteilen, unterscheiden und befunden zu können, wurden verschiedene Klassifikationssysteme erstellt, von denen hier die wichtigsten exemplarisch vorgestellt werden sollen:

CVI-Einteilung nach Widmer: Die Chronische Venöse Insuffizienz (CVI) wurde nach Widmer ebenfalls in drei Schweregrade unterteilt:

• Grad I: Dilatierte subkutane Venen, Auftreten einer Corona Phlebectatica
• Grad II: Auftreten von hyper- oder hypopigmentierten Hautarealen, mit oder ohne Corona Phlebectatica
• Grad III: florides oder abgeheiltes Ulcus cruris venosum

Daneben besteht u.a. noch eine Klassifikation nach Porter, in der die CVI in 4 Gruppen unterteilt wird.

CEAP-Klassifikation: Der Versuch einer differenzierteren Einteilung der Beinvenenerkrankung, in der Klinik, Ätiologie, anatomische Ausprägung und die Pathophysiologie mit berücksichtigt werden, stellt die CEAP-Klassifikation dar (3). Der Buchstabe “C” basiert auf der klinischen Erscheinung der Varizen, wobei folgende Möglichkeiten angegeben werden können:

• C0 = keine sichtbaren Venenerweiterungen
• C1 = Besenreiser, Teleangiektasien, retikuläre Varizen
• C2 = Krampfadern (alles, was größer als C1 ist)
• C3 = Ödembildung
• C4 = Hautveränderungen (Pigmentierungen, Dermatosklerose etc.)
• C5 = Hautveränderungen mit abgeheiltem Ulcus cruris venosum
• C6 = Hautveränderungen mit floridem Ulcus cruris venosum

Durch Zusatz eines “a” wird ein asymptomatischer Patient gekennzeichnet, durch Zusatz eines “s” ein symptomatischer Patient.

Der Buchstabe “E” (etiology) basiert auf der Ätiologie, mit den Zusätzen “c” (congenital) für die angeborene Erkrankung, “p” für “primäre Varikose” (ohne anderen Grund) oder “s” für “sekundäre Varikose”, zum Beispiel als Folge einer tiefen Venenthrombose.

Der Buchstabe “A” basiert auf anatomischen Gegebenheiten, die sich zum Beispiel bei der Duplex-Untersuchung ergeben. Die Wahlmöglichkeiten des Folgebuchstabens sind ein “s” (superficial) bei oberflächlichen Venen, detaillierter unterschieden nach

• Teleangiektasien, Besenreiser oder retikuläre Varizen
• Vena Saphena Magna – oberhalb des Knies
• Vena Saphena Magna – unterhalb des Knies
• Vena Saphena Parva
• Nicht-Saphena-Varizen (also alle Seitenäste)

oder ein „d“ (deep), wenn tief liegende Venen betroffen sind, detaillierter unterschieden nach

• V. cava inferior
• V. iliaca communis
• V. iliaca interna
• V. iliaca externa
• Beckenvenen
• V. femoralis communis
• V. femoralis interna/profunda
• V. femoralis externa/superficialis
• V. poplitea
• Venae crurales: vv. tibialis anterior, posterior, peronea/fibularis
• Musklevenen

oder ein „p“ (perforator), wenn Perforansvenen betroffen sind, genauer lokalisiert durch

• Oberschenkel
• Unterschenkel

Der letzte Buchstabe des CEAP-Codes “P” bezieht sich auf die pathophysiologische Entstehung mit den Ergänzungen “r” für Reflux, “o” für Obstruktion oder “r,o” bei Reflux und Obstruktion.

Auch wenn die CEAP-Klassifikation nicht wirklich einfach zu handhaben ist, stellt sie die beste Basis für Vergleiche (z. B. bei Studien) oder für die Beurteilung des Therapieerfolges (Vorher-Nachher-Vergleich) dar.

1. Wienert V., Simon H. P.: The leg-telangiectasis from anatomical pathological view. 14th World Congress of the Union Internationale de Phlebologie 2001

2. Weiss R. A. et al.: Resolution of pain associated with varicose and teleangiectatic leg veins after compression sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol 1990, 16 (4): 333-336

3. Beebe H. G., Bergan J. J., Bergqvist D., et al.: Klassifizierung und Bewertung von chronischen Venenerkrankungen der unteren Extremitäten – Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: A consensus statement. Phlebologie 1995, 24: 125-129

Die erfolgreiche Therapie setzt ein planvolles Vorgehen voraus. Bei der Sklerotherapie wird oft in der Reihenfolge von den Insuffizienzpunkten und den großen Varizen zu den kleineren Varizen vorgegangen. Daher ist vor der Behandlung eine ausreichende Diagnostik durchzuführen, um die insuffizienten Venenabschnitte zu lokalisieren (1, 2, 3).

Basisdiagnostik: Zur Basisdiagnostik vor einer Sklerotherapie gehört neben der Anamneseerhebung eine gründliche klinische Untersuchung (4). Bereits bei der anfänglichen Inspektion kann das Ausmaß des Venenleidens erkannt werden. Die Untersuchung des Patienten im Stehen ist dabei sehr sinnvoll, weil sich die Varizen dann besonders prall anfüllen. Sind beim Patienten z. B. am Unterschenkel medial ektatische Venen zu erkennen, ist es wahrscheinlich, dass es sich um Anteile der V. saphena magna handelt, also mindestens eine Stammvarikose Grad III vorliegt. Die Diagnose einer Varikose ist also zunächst eine klinische Diagnose, wobei der Schweregrad einer bestehenden CVI durch die Hautveränderungen definiert wird. Die CEAP-Klassifikation gilt international. Mit ihr lässt sich der Venenstatus vor und nach einer Therapie, also die Veränderungen durch die Therapie, gut dokumentieren.

Erweiterte Diagnostik: Die erweiterte Diagnostik beinhaltet im Einzelfall verschiedene Funktionsuntersuchungen und bildgebende Verfahren. Mit der Venenverschluss-Plethysmographie (VVP) oder der Lichtreflexionsrheographie (LRR) lassen sich hämodynamisch relevante Insuffizienzen im Venensystem feststellen. Eine Differenzierung zwischen einer Insuffizienz im tiefen und/oder oberflächlichen System ist damit ebenfalls möglich.

Für die genauere Untersuchung, woher ein festgestellter Reflux stammt und bis wohin er reicht ist aber mindestens eine Doppleruntersuchung erforderlich. Mit der Dopplersonographie können im venösen System die Strömungsverhältnisse (Strömungshindernisse und Reflux) beurteilt werden. Die Untersuchung von Stammvenen und von Seitenästen sollte am stehenden Patienten durchgeführt werden. Wird die Sonde in einem Winkel von 45 Grad zur Haut über einer Vene positioniert, lässt sich bei einer Klappeninsuffizienz während des Valsalva-Manövers ein Refluxgeräusch ableiten. Statt eines Valsalva-Manövers kann die Vene auch distal der Ableitstelle komprimiert werden: bei Insuffizienz strömt das zuvor manuell cranialwärts ausgepresste Blut zurück und wird als Refluxgeräusch hörbar. Man folgt dem Refluxgeräusch mit der Dopplersonde entlang der Vene so weit nach cranial, bis man auslösenden Zufluss geortet hat. Führt man die Sonde über der Vene nach distal, kann man die Länge des Refluxstrecke bestimmen.

Mit Hilfe der Funktionsuntersuchungen kann die durch Ausschaltung der Varikose zu erwartende Verbesserung der venösen Funktion abgeschätzt werden. Die bildgebende Diagnostik dient insbesondere der Identifikation insuffizienter Verbindungen zum tiefen Venensystem, der differentialdiagnostischen Abklärung postthrombotischer Veränderungen, der anatomisch-pathologischen Kartographie und der Einschätzung einer durchzuführenden Therapie.

Duplexsonographie: Die Duplexsonographie ist ein Verfahren, mit dem alle für Therapieplanung und –kontrolle entscheidenden Fragestellungen geklärt werden können: Beurteilung der Durchgängigkeit der tiefen Leitvenen, Differenzierung zwischen suffizienten und insuffizienten Abschnitten der oberflächlichen oder transfaszialen Venen, Fluss und Strömungsdiagnostik, anatomische Abklärung. Die fehlende Invasivität und jederzeitige Wiederholbarkeit stellen wesentliche Vorteile der Duplexsonographie dar. Mit der Duplexsonographie lässt sich auch die Sklerotherapie selbst steuern und Effekte von Sklerosierungsmitteln während und nach der Injektion visualisieren.

Phlebographie: Die Phlebographie verliert durch den zunehmenden Einsatz der Duplexsonographie zusehends an Bedeutung und gelangt nur noch bei speziellen Fragestellungen zur Anwendung (Rezidivvarizen, komplexe Varianten, anatomische Varianten und inkonklusive Duplexbefunde). Der wesentliche Vorteil eines Phlebogramms ist nach wie vor die unübertroffene Übersichtlichkeit des Gesamtbildes und die bessere Dokumentationsmöglichkeit.

1. Baccaglini U, Spreafico G, Castoro C, Sorrentino P et al. Consensus conference on sclerotherapy or varicose veins of the lower limbs. Phlebology 1997;12:2-16

2. Rabe E (Ed.): Grundlagen der Phlebologie. 3. Aufl., Viavital, Köln 2003

3. Villavicencio JL, Pfeifer JR, Lohr J, Goldman MP, Cranley R, Spence R. Sclerotherapy for varicose veins: Practice guidelines and sclerotherapy procedures. In: Glovicki P, Yao J (Eds.): Handbook of venous disorders. Chapmann & Hall Medical, London 1996:337-54

4. Rabe E, Pannier-Fischer F, Gerlach H et al. Leitlinien zur Sklerotherapie der Varikose. Deutsche Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 2003;32:101-6

Oberstes Ziel bei der Behandlung von therapiebedürftigen Krampfadern ist es, den Reflux von Blut aus dem tiefen Venensystem in das ektatische oberflächliche Venensystem zu stoppen (Unterbrechung der Rezirkulationskreise), und zwar möglichst dauerhaft. Ein Durchbrechen des „circulus vitiosus“ kann das Fortschreiten der Erkrankung verhindern.

Ein selektiv venenerhaltendes Vorgehen ist dabei wichtig, da dann nicht varikös veränderte Venenabschnitte zum Beispiel für die cardiale Bypass-Chirurgie verwendet werden können. Daneben sollte eine Therapie natürlich auch das ästhetische Erscheinungsbild des Beines (wieder-) herstellen oder erhalten, also selbst möglichst schonend und atraumatisch sein.

Bei rein ästhetischer Indikation steht das Wiederherstellen des optisch schönen Beines natürlich im Vordergrund.

Unter volkswirtschaftlicher Betrachtung sollte die Therapie selbstverständlich kostengünstig sein, um Ressourcen zu schonen und nicht unnötig Kosten für GKV und PKV zu produzieren.

Entscheidend für den Erfolg aller Therapiemaßnahmen ist jeweils die Mitarbeit des Patienten durch die Anpassung seines Lebensstils: der Krampfaderpatient sollte ein gezieltes Bewegungstraining durchführen, beispielsweise im Rahmen einer Venensportgruppe, Schwimmen gehen und zumindest die Beine nach dem Duschen kalt abbrausen. Langes Sitzen und Stehen, heiße Vollbäder, Übergewicht und Stuhlverstopfung sollte er vermeiden. So kann er dazu beitragen, den erhöhten Venendruck zumindest zeitweise zu reduzieren.

Die klassische Form der konservativen Therapie der Varikosis und der resultierenden CVI besteht traditionell in der Dauerkompression (Kompressionstrümpfe Klasse II–III oder dauerelastischen Kurzzug-Binden). Zusätzlich können systemische Venenpharmaka in der Behandlung der CVI unterstützend eingesetzt werden. Von den ödemprotektiven Substanzen kommen traditionell hauptsächlich Rutoside zum Einsatz.

So sinnvoll beide Möglichkeiten auch sind – die konservative Therapie stellt leider keine definitive Sanierung dar: Die Kompression kann nur für die Dauer ihrer (korrekten) Anwendung den Reflux im erkrankten Venensystem verhindern, die oralen Venentherapeutika nur bestimmte Teilaspekte der Erkrankung wie Ödeme und Schweregefühl lindern. Außerdem ist seitens des Patienten ein hohes Maß an Compliance erforderlich, denn nur Dauerhaftigkeit bzw. Regelmäßigkeit führen zu Erfolgen.

Die nach dem Stand der Erkenntnis beste Therapie zielt auf eine dauerhafte Verhinderung des pathologischen Reflux, was nur durch nicht-konservative Maßnahmen geleistet werden kann. Der Begriff „Dauerhaftigkeit“ muss zunehmend auch bei den bislang als „Goldstandard“ erachteten operativen Verfahren in Frage gestellt werden – Langzeitbeobachtungen ergaben jedenfalls hohe Rezidivraten für den chirurgischen Standardeingriff (1). Insofern ist es durchaus angebracht, die Varikose als chronische Krankheit zu sehen, die mit verschiedenen Maßnahmen und unterschiedlichen Kosten für einen unbestimmten Zeitraum “kontrolliert”, nicht aber geheilt werden kann.

1. Fischer R, Linde N, Duff C, Jeanneret C, Seeber, P. Das Krosserezidiv – eine Nachkontrolle nach 34 Jahren. Phlebologie 2000;29:17-22

Was sind die Ziele der Sklerotherapie?

Die Sklerotherapie dient der definitiven Behandlung der Varikose in vielerlei Hinsicht:

• Behandlung von Krampfadern und ihrer möglichen akuten oder chronischen Komplikationen,
• Vorbeugung von Komplikationen der Varikose durch Verbesserung der pathologischen Hämodynamik,
• Beseitigung oder Linderung bestehender Krankheitssymptome,
• Wiederherstellen einer optisch ästhetischen unteren Extremität,
• Vermeidung von unnötigen Ausgaben im Gesundheitssystem.

Was kann durch Sklerotherapie behandelt werden?

Alle Formen der Varikose können sklerosiert werden: Stamm-, Seitenast-, Perforans-, retikuläre Varizen und Besenreiser. Daneben lassen sich beispielsweise auch Hämorrhoiden und Ösophagusvarizen (z. B. im Rahmen der Notfallendoskopie bei Ösophagusvarizenblutungen) nicht-operativ mit der Sklerotherapie behandeln. Weiterhin sind die nach Venenoperationen verbliebenen Rest- bzw. neu entstandenen Rezidivvarizen der Sklerotherapie gut zugänglich.

Für die Behandlung von kleinkalibrigen intrakutanen Varizen (also retikulären Varizen und Besenreisern) gilt die Sklerotherapie als Methode der ersten Wahl (2, 3, 4). Für ihre Ausschaltung durch Sklerotherapie besteht eine sichere Evidenz. Mit dieser Standardtherapie kann eine 80-90%ige Besserung erzielt werden (5, 6, 7, 8). Die Ergebnisse der Sklerotherapie sind aber abhängig von der ausgeübten Sklerosierungstechnik und vom Venenkaliber (6, 9, 10, 11, 12).

Die Behandlung der Stammvarikose durch operative Intervention wird vielfach noch als Standard angesehen. Erst in den letzten Jahren setzt sich die Erkenntnis (erneut) durch, dass auch hier die Sklerotherapie nicht nur möglich sondern sogar erfolgversprechend ist (9, 13, 14, 15). Die Kombination von Sklerotherapie und Ultraschall zur duplex-kontrollierten Sklerotherapie („Duplex-guided Sclerotherapy“, DGS) konnte sehr gute Ergebnisse erzielen (16). Insbesondere auch die Verwendung von aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln scheint zu einer wahren Renaissance der Sklerotherapie insgesamt geführt zu haben.

1. Rabe E (Ed.): Grundlagen der Phlebologie. 2. Aufl., Viavital, Köln 2000

2. Baccaglini U, Spreafico G, Castoro C, Sorrentino P. Consensus conference on sclerotherapy or varicose veins of the lower limbs. Phlebology 1997;12:2-16

3. Conrad P, Malouf GM, Stacey MC. The australian Polidocanol (Aethoxysklerol) study. Results at 2 years. Phlebology 1994;9:17-20

4. Goldman PM. Polidocanol (Aethoxysklerol) for sclerotherapy of superficial venules and telangiectasias. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:204-9

5. Dover JS, Sadick NS, Goldman MP. The role of lasers and light sources in the treatment of leg veins. Dermatol Surg 1999;25:328-36

6. Härtel SL. Fünf-Jahres Nachuntersuchungsergebnisse der Sklerosierungstherapie nach Stemmer bei 118 Patienten mit primärer Varikosis. Vasomed 1998;10:272-3

7. McCoy S, Evans A, Spurrier N. Sclerotherapy for leg telangiectasia – A blinded comparative trial of Polidocanol and Hypertonic Saline. Dermatol Surg 1999;25:381-386

8. Norris MJ, Carlin MC, Ratz JL. Treatment of essential telangiectasia: Effects of increasing concentrations of Polidocanol. J Am Acad Dermatol 1989;20:643-649

9. Einarsson E, Eklöf B, Neglén P. Sclerotherapy or surgery as treatment for varicose veins: A prospective randomized study. Phlebology 1993;8:22-6

10. Hübner K. Ambulante Therapie der Stammvarikose mittels Krossektomie und Sklerotherapie – Ein Beitrag aus der Praxis des niedergelassenen Phlebologen. Phlebology 1991;20:104-8

11. Malouf GM. Ambulatory venous surgery versus sclerotherapy. Hawaii Med J 2000;59:248-9

12. Schulz KH, Harz A, Soehring K. Alkyl Polyethyleneoxide Ethers as local analgesics: Enhancement of action in guinea pigs by the addition of epinephrine and arterenol. Klin Wochenschr 1952;30:663-6

13. Cavezzi A, Frullini A. Echosclerotherapy in the short saphenous vein insufficiency: personal experience. Abstract UIP, Sydney 1998

14. Frullini A, Cavezzi A. Utrasound guided sclerotherapy in the treatment of long saphenous vein insufficiency. Vasomed 1999;1:8

15. Vin F. Principes de la sclérothéraphie des troncs saphénes internes. Phlébologie 1997;50:229-34

16. Schadeck M, Allaert FA. Résultats á long terme de la sclérothérapie des saphénes internes. Phlébologie 1997;50:257-62

Die Geschichte der Varizensklerosierung reicht bis ins klassische Altertum zurück. Bereits in der Zeit von Galen (ca. 130-200 n. Chr.) wurde (allerdings mit extern applizierten Ätzpasten) versucht, variköse Venen zu behandeln. Die breite Anwendung von Sklerosierungsmitteln zur Injektion (zunächst eigentlich eher thrombose-auslösende Chemikalien als oberflächen- (also endothel-) aktive Substanzen) wurde jedoch erst viel später mit der Einführung von geeigneten Instrumenten wie der Glasspritze durch den Franzosen Pravaz (1831) und den Deutschen Luer (1867) möglich (1). Im 19. Jahrhundert wurden verschiedene chemische Substanzen ausprobiert, darunter absoluter Alkohol, Eisenchlorid-Lösung, später dann auch jodhaltige Verbindungen (2). Im frühen 20. Jahrhundert wurden in Tübingen durch Paul Linser Versuche mit Salvarsan (einem ursprünglich zur Luestherapie gedachten Quersilberpräparat) durchgeführt, da sich nach der Injektion die Cubitalvene öfters thrombotisch verschlossen zeigte (3). Die Weiterentwicklung der Therapeutika nach dem 2. Weltkrieg schritt rasch voran, und bald wurden die ersten oberflächenaktiven Substanzen verwendet, die eine lokal begrenzte und somit gut steuerbare Sklerosierungsreaktion hervorriefen. Der französische Orthopäde Charles Gabriel Pravaz (1791-1853) war der Überlieferung nach wahrscheinlich der erste Arzt, dem es gelang, mit einer Injektionslösung ein Gefäß, und zwar in diesem Falle ein Aneurysma, zum Verschluss zu bringen. Er beschrieb die koagulierende Eigenschaft von Eisenchlorid, das er mit der von ihm erfundenen Spritze, eine Konstruktion aus Glas und Hartgummi, in den Aneurysmasack einbrachte.

Die Entstehung von Aethoxysklerol

Wie viele Erfindungen verdankt auch Aethoxysklerol sein Entstehen nicht primär einer gezielten Forschung, sondern dem Übertragen von Forschungsergebnissen einer völlig anderen Zielrichtung. 1930 begann eine systematische Überprüfung von Alkylpolyglykolether-Verbindungen, bei der einige Substanzen mit analgetischer Wirksamkeit auffielen. Gegen Ende der vierziger Jahre des letzten Jahrhunderts suchte eine Forschergruppe bei BASF bessere Injektions-Anästhetika. Die geringe systemische Toxizität der Alkylpolyglykolether wurde von dieser Gruppe belegt. Schon kurz darauf kamen verschiedene Einzelstoffe dieser Substanzklasse bei der Behandlung des peptischen Ulkus oder als juckreizstillendes Externum zur Anwendung.

Bei der Überprüfung der systemischen Verträglichkeit aber wurde bemerkt, dass höhere Konzentrationen bei intravasaler Gabe Reizungen der Venenwand hervorriefen, weshalb man Abstand nahm von der Vorstellung, eine neue ideale Substanzklasse auch zur Injektionsanästhesie gefunden zu haben. Dem damaligen medizinischen Direktor von Kreussler-Pharma, Otto Henschel (1913-1999), war bekannt, dass sich im Verlauf der Forschungsarbeiten derartige Nebenwirkungen gezeigt hatten, die den humanpharmakologischen Einsatz im Wesentlichen auf gel- oder salbenförmige Lokalanästhetika beschränkten. Unter den fraglichen Substanzen war auch das Hydroxypolyaethoxydodecan.

Es war Henschels großer Verdienst, die Nebenwirkung (Reizung der Venenwand und die „sklerosierende Eigenschaft“) zu bemerken und dann gezielt als gewünschte Hauptwirkung arzneilich für ein Sklerosierungsmittel zu nutzen. Er hat als Pionier die Wirkung zunächst in Selbstversuchen erprobt und unter den damals gegebenen Möglichkeiten, unterstützt durch befreundete Kollegen, in den sechziger Jahren optimiert. Darüber hinaus bemerkte er, dass der Wirkstoff zwar sklerosierte, aber unter Normalbedingungen nicht zu den sonst so gefürchteten Nekrosen führte, die bei den bis dahin gebräuchlichen Sklerosierungsmitteln nicht ganz selten waren. Ein weiterer glücklicher Umstand war auch die Zeit, in der er tätig war: damals nahm das Interesse speziell an der Sklerotherapie deutlich zu.

Heute ist Aethoxysklerol in mehr als 50 Ländern erhältlich, darunter nahezu alle europäischen Länder sowie z. B. Australien, Japan, Brasilien und Indien. Allein zwischen 1987 und 2003 wurden mehr als 165.000.000ml Aethoxysklerol zur Sklerotherapie verwendet. Dies entspricht umgerechnet fast 83 Millionen Ampullen, mit denen schätzungsweise 25-30 Millionen Patienten nicht-chirurgisch behandelt werden konnten.

1. Wengenroth M. Venenerkrankungen – Ein Leitfaden. 1. Aufl., Gustav Fischer Verlag, Ulm 1996

2. Schneider W. Zur Geschichte der Phlebologie. Phlebol u Proktol 1976;5:183-8

3. Schneider W. Zur Geschichte der Varizensklerosierung. Swiss Med 1982;4:9-11

Der Wirkstoff in Aethoxysklerol ist Lauromacrogol 400 (INN) (oder Hydroxypolyaethoxydodecanol, Polyethylenglycol-Monododecylether, Polidocanol oder auch Laureth-9). Es entsteht in einer komplizierten, mehrstufigen Synthese durch Polyethoxylierung von 1-Dodecanol and Ethylenoxid. Das entstandene Polidocanol ist ein amphiphiles Molekül mit den chemischen Eigenschaften eines Detergenz. Es besteht aus einer hydrophilen Poly-Ethylenoxidkette und einem hydrophoben aliphatischen Dodecyl-Alkoholanteil: Der mittlere Ethylenoxid-Polimerisationsgrad (n) liegt bei 9, das mittlere Molekülgewicht bei ca. 600.

Wie wirkt Aethoxysklerol?

In Lösung bilden die Polidocanol-Moleküle ab einer bestimmten kritischen Konzentration Mizellen aus, also dreidimensionale kugelförmige Strukturen. Diese Gebilde sind aber nicht statisch, sondern stehen in einem ständigen Umbau: einzelne Polidocanol-Moleküle verlassen die Mizellen und gehen in Lösung, andersherum schließen sich gelöste Moleküle wieder den Mizellen an.

Die Mizelle stellt eine Art Vehikel dar, die selbst nicht mit der Lipid-Doppelschicht der Endothelzell-Membran reagiert. Vielmehr interagieren einzelne freie Polidocanol-Moleküle. Zunächst erfolgt eine Anlagerung an die nächst gelegenen Oberfläche, ein für „oberflächenaktive” Stoffe typisches Verhalten. Ist die Konzentration am Endothel ausreichend hoch, erfolgt eine Emulgierung einzelner Membranbestandteile, also eine Desintegration oder Denaturierung der Endothelzelloberfläche, wobei Lipide etwas besser emulgiert werden als Proteine.

Die löchrig gewordenen Endothelzellen blähen sich ballonartig auf, da Plasmaflüssigkeit ungehindert eindringen kann. Eine Desquamation der inneren Gefäßauskleidung ist die weiter Folge. Dadurch werden in den geschädigten Venenabschnitten subendotheliale Strukturen freigelegt, was zu einem Vasospasmus führen kann und regelmäßig eine primär gefäßwandständige Thrombozytenaggregation provoziert. Einerseits begrenzt dabei das Ausmaß der Intimaschädigung die Größe dieses initialen Verschlussmechanismus, andererseits wird die Blutgerinnung durch lokale Denaturierung verschiedener Gerinnungsfaktoren auch gehemmt.

Die Zellschädigung und die initialen Reaktionen sind jedoch nur der Auslöser der folgenden entscheidenden körpereigenen Umbauvorgänge: Durch Anlage eines gut sitzenden Kompressionsverbandes unmittelbar nach der Sklerosierung werden Blutfluss und Gefäßquerschnitt reduziert, was erstens zu einer Begrenzung der Dicke des Thrombozytenaggregates führt und zweitens gleichzeitig die gegenüberliegenden Gefäßwände aneinander annähert, so dass diese besser miteinander „verkleben“. Der Umbau zu fibrotischem Gewebe kann leichter und schneller vonstatten gehen, die Gefahr einer Rekanalisierung ist reduziert.

Die Injektion des Sklerosierungsmittels alleine, also lediglich die intravenöse Gabe von Aethoxysklerol, ist also nicht die ganze Therapie, sondern nur der Anstoß für die folgenden körpereigenen Um- und Abbauvorgänge: Erst Sklerosierung, daran sich anschließende Kompression und Körperreaktionen ergänzen sich zur „Sklero-Kompressionstherapie“.

Als sekundäre pharmakologische Effekte besitzt Polidocanol einen lokalanästhetischen und antipruriginösen (topischen) Effekt (1, 2, 3, 4, 5). Durch die lokalanästhetische Wirkung kann die Sklerosierung für den Patienten nahezu schmerzlos (natürlich bis auf den Einstich selbst) erfolgen.

1. Brenn H, Imhoff E, Duckert F. Effects of various sclerosing agents on some coagulation parameters in vitro and in patients during sclerotherapy of varicose veins. VASA 1976;5:199-202

2. Cepelak V. Effect of sclerosing agents on platelet aggregation. Folia Angiologica 1982;30/31:363-7

3. Schulz KH, Harz A, Soehring K. Alkyl Polyethyleneoxide Ethers as local analgesics: Enhancement of action in guinea pigs by the addition of epinephrine and arterenol. Klin Wochenschr 1952;30:663-6

4. Wuppermann T, Haas KH. The effect of the sclerosing agent “Hydroxypolyaetoxydodecan” on the coagulation potentials: in vitro investigations. VASA 1975; 4:45-53

5. Wuppermann T, Rath NF, Echtermeyer V. Changes in haemostasis in the human venous thrombosis model. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie 1980, Referat Nr.15

Tier-Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik von Polidocanol (radioaktives 14C-Polidocanol) wurde an Ratten und Hunden untersucht: Innerhalb von 48h nach einmaliger oder wiederholter Gabe in Ratten war Polidocanol bzw. die Polidocanol-Metaboliten annähernd zu 100% wieder ausgeschieden (1). Nach Einmalapplikation betrug die initiale Halbwertszeit 1,3h, zwischen 6 und 72 Stunden nach der Gabe betrug sie 15h. Polidocanol wurde schnell und vollständig metabolisiert (2). Polidocanol und seine Metaboliten übertraten nicht die Blut-Hirn-Schranke (3).

Bei Hunden wurde Polidocanol zum Großteil ebenfalls metabolisiert, wenn auch nicht ganz so schnell wie bei den Ratten. Der Wirkstoff und seine Metaboliten wurden rasch aus Blut bzw. Plasma eliminiert. Die terminale Eliminationshalbwertszeit lag bei 1,4 bis 1,7h. Nach 72h waren 97% der verabreichten Dosis ausgeschieden, zu etwa 2/3 im Urin und etwa 1/3 in den Faeces.

Fünf Metaboliten von Polidocanol machten etwa 40% der gegebenen 14C-Polidocanol-Dosis aus (4). Polidocanol wurde zu zwei Komponenten abgebaut, einmal dem Dodecyl-Anteil, der erst an der terminalen Methyl-Gruppe oxidiert und anschließend b-oxidiert wurde, und zum anderen zum Polyoxyethylen, das metabolisch innert war. In allen untersuchten Spezies war die Metabolisierung komplett.

Human-Pharmakokinetik

Sechs gesunde Probanden erhielten 37 mg 14C‑Polidocanol in stark verdünnter Lösung in die Vena saphena magna (5). Der Konzentrations-Zeit-Verlauf von Polidocanol im Plasma war biphasisch – mit einer Verteilungshalbwertszeit von 19min und einer terminalen Eliminationshalbwertszeit von Polidocanol und seinen markierten Metaboliten von 4,09h. Die AUC∞ war 3155ng * h/ml, die Gesamt-Clearance war 11,68 l/h. 89% der verabreichten Dosis wurden innerhalb der ersten 12h aus dem Blut entfernt.

In einer weiteren Studie wurden bei 6 Patienten mit Varizen (> 3mm Durchmesser) nach der Therapie mit Aethoxysklerol 3% die Plasmakonzentrationen von unmetabolisierten Polidocanol-Molekülen bestimmt (6). Die Plasma-Halbwertszeit der unveränderten Komponenten betrug 0,94-1,27h, die AUC∞ 6,19-10,90h * mg/ml. Die Kinetik von Aethoxysklerol war bei den Patienten vergleichbar mit der von gesunden Probanden und den Tierversuchen

Präklinische Forschung

Nach intravenöser Applikation von Polidocanol in Konzentrationen zwischen 0,25% und 6% in Ratten und Kaninchen kam es in den Venen über verschiedene Zwischenschritte zu Verschlüssen (7, 8, 9, 10, 11). Zunächst wurde ein Endothelschaden verursacht. Anschließend lagerten sich Plättchen im Bereich der geschädigten Intima an. Schließlich entstand ein dichtes Geflecht aus Blutplättchen, Zelltrümmern und Fibrin, welches zum Verschluss des Venenabschnitts führte. Der primäre Verschluss im Venensegment wurde im weiteren Verlauf durch Bindegewebe ersetzt. Das Ausmaß der Obliteration korrelierte dabei mit dem Grad der Intimaschädigung.

1. Lachmann G. Guidance data concerning the pharmacokinetics of 14C-Polidocanol – Whole-body autoradiography (Preliminary Trial). Unpublished document. Battelle-Institute 1985

2. Uohama K. Pharmacokinetic study of Polidocanol: Tissue distribution, metabolism and excretion in rats. Unpublished document. Tokai Research Laboratories of Daiichi Pure Chemicals Co., Ltd. 1995

3. Lachmann G. Distribution of 14C-Polidocanol after i.v. injection in the rat. Unpublished document. Battelle-Institute 1986

4. Lachmann G. Metabolite pattern of 14C-Polidocanol isolated from dog urine. and: Pharmacokinetics of 14C-Polidocanol. Unpublished documents. Battelle-Institute 1985

5. Nitsche V. Single dose pharmacokinetics in men after intravenous injection of 14C-Polidocanol. Unpublished document. Biokinet GmbH, Vienna 1989

6. Morooka S, Azuma J. An examination of plasma concentrations of unchanged compounds of ASK in patients with varicose vein of lower extremity. Unpublished document.

7. Goldman MP. A comparison of sclerosing agents: Clinical and histologic effects of intravascular Polidocanol, Sodium Tetradecyl Sulfate, Chromated Glycerin, and Hypertonic Saline in the dorsal rabbit ear vein. In: Davy A., Stemmer R. (Eds.): Phlèbologie ’89. John Libbey Eurotext Ltd. 1989:775-7

8. Huth F, Lenz W, Rasche N, Bernhardt D. Light and electron microscopic investigations on acute venous thrombosis following application of sclerosing agents in animal experiments. Phlebol u Proktol 1977;6:1-18

9. Jensen LS, Dybdahl H, Juhl C, Nielsen TH. Endoscopic sclerotherapy of esophageal varices in an experimental animal model. A histomorphologic study. Scand J Gastroenterol 1986;21:725-32

10. Staubesand J, Seydewitz V. Electron microscopic and enzyme biochemical investigations on blood vessels after injection of sclerosants in animal experiments. Swiss Med 1982;4:19-27

11. Staubesand J, Seydewitz V. The morphologic substrate of venous sclerosing in model experiments and in human varicosis; electron microscopic studies of the theory of sclerotherapy. In: Staubesand J., Schöpf E. (Eds.): Neuere Aspekte der Sklerosierungstherapie Varizen, Ösphagusvarizen, Varikozelen, Organzysten. Springer-Verlag, Berlin 1990, 18-39

Die Sklerotherapie ist weit mehr als eine übliche i.v.-Injektion irgendeines Arzneimittels: Sie ist vielmehr das gezielte Hervorrufen eines Endothelschadens in erkrankten Venen, der durch Wahl der geeigneten Konzentration und Menge des Sklerosierungsmittels (siehe Unterpunkt “Dosierung”) hervorgerufen wird. Insbesondere die Technik der eigentlichen Applikation von Aethoxysklerol und die richtige Kompression im Anschluss an die Sklerosierung kann man sich nur sehr begrenzt im Selbststudium aneignen. Es wird daher empfohlen, sich dieses Wissen über Aus- und Weiterbildungen sowie Hospitationen anzueignen.

Kontraindikationen

Wie bei jeder Arzneimitteltherapie müssen auch vor einer Sklerotherapie bestimmte Kontraindikationen berücksichtigt werden: eine bekannte Allergie auf Aethoxysklerol oder einen seiner Inhaltsstoffe bedeutet eine absolute Kontraindikation für die Anwendung. Das Auftreten von Allergien gegen Aethoxysklerol ist aber glücklicherweise sehr selten, nicht zuletzt, weil bei Aethoxysklerol auf die Zugabe jeglicher Konservierungsstoffe verzichtet wurde. Im Bereich der Einstichstelle kann nach der Injektion aber eine kleine rötliche Quaddel entstehen, die eine normale Gefäß- bzw. Gewebsreaktion auf die Aethoxysklerol-Wirkung darstellt.

Bei Patienten mit akuten oberflächlichen oder tiefen Venenthrombosen sollte ebenfalls nicht sklerosiert werden. Hier sollte erst eine Abklärung der Ursachen (z. B. Hyperkoagulopathie) vorgenommen werden. Patienten mit hohem Thromboserisiko (wie z. B. Patienten mit multiplen Risikofaktoren wie starkes Übergewicht, Rauchen, Immobilisation und Einnahme von Antikonzeptiva) sollten ebenfalls nicht mit Aethoxysklerol behandelt werden. Patienten, die z. B. wegen einer schweren anderen Erkrankung nicht in der Lage sind, nach Sklerotherapie und Anlage des Kompressionsverbandes für etwa eine halbe Stunde zu laufen, sollten ebenfalls nicht therapiert werden, da bei Ihnen durch das immobilisationsbedingte Fehlen der Muskelpumpe das Sklerosierungsmittel nach der kurzen lokalen Einwirkphase möglicherweise nicht genügend verdünnt bzw. abtransportiert wird.

Alle Kontraindikationen sind in der Fachinformation von Aethoxysklerol nachzulesen.

Durchführung der Sklerotherapie

Diese Information über Aethoxysklerol kann und will eine fundierte Ausbildung in der Krampfadersklerosierung nicht ersetzten. Die Ausführungen verstehen sich als Hinweise zur Sklerotherapie mit Aethoxysklerol.

Material

Für die Sklerotherapie benötigt man leichtgängige Einmalspritzen sowie dünnkalibrige Kanülen, vor allem bei der Therapie von Besenreisern. Kanülen von 27G bis 30G sind hierzu erhältlich. Größere Gefäße lassen sich recht gut mit einer Butterfly-Kanüle punktieren, deren Nadelspitze aber wegen des häufig verdrehten Schlauches leicht und unbemerkt wieder nach extravasal dislozieren kann. Venenverweilkanülen lassen diese Dislokation kaum zu.

Zur lokalen Kompression unmittelbar nach Injektion von Aethoxysklerol dienen zum Beispiel Watteröllchen oder –polster und Papierpflaster. Daneben sollte ausreichend und zweckmäßiges Kompressionsmaterial (z. B. Kurzzugbinden wie die Rhena-Varidress und Schaumstoffbinden wie die Autosana zum Abpolstern und als Rutschsicherung) griffbereit vorhanden sein. Mit einem Hautmarker lassen sich die im Stehen gut sichtbaren Varizen markieren, so dass sie auch im Liegen leicht aufgefunden werden können. Ein Kipptisch, auf dem der Patient je nach Bedarf umgelagert werden kann, hat sich vielfach bewährt. Sinnvoll sind auch Beinunterlegekeile, auf denen das zu behandelnde Bein in Elevationsstellung gelagert werden kann. Die Beleuchtung sollte hell, aber blendfrei sein, oft wird zur Mikro-Sklerotherapie auch eine Lupenbrille verwendet. Polarisationsbrillen können ebenfalls hilfreich sein.

Punktion und Injektion größerer Varizen

Die Punktion der zu sklerosierenden Varizen kann in aufrechter Position des Patienten oder im Liegen erfolgen (Bauchlage bei Therapie der Vena saphena parva). Die Punktion im Stehen ist leichter, weil die Venen prall gefüllt sind, allerdings ist die Injektion im Stehen wenig günstig, da sich das Sklerosierungsmittel mit einem großen intravasalen Blutvolumen verdünnt. Die Punktion im Liegen ist etwas schwieriger, aber die Venen sind deutlch weniger mit Blut gefüllt, so dass Aethoxysklerol weniger stark verdünnt wird. Ultraschallgesteuert stellt die Punktion auch kleinerer Venen allerdings kaum ein Problem dar.

Die Injektion wird üblicherweise in liegender Körperposition durchgeführt. Nach Punktion der Vene mit freier Kanüle oder aufgesetzter Spritze wird obligat die intravasale (intravenöse) Lage überprüft. Auch bei der duplex-unterstützten Punktion sollte diese Überprüfung immer erfolgen. Die intravasale Injektion des Sklerosierungsmittels erfolgt langsam, eventuell fraktioniert und unter Kontrolle der intravasalen Lage. Bei der duplex-kontrollierten Sklerosierung ist die Kanüle im Varizenlumen in der Regel gut am Reflex zu erkennen. Starke Schmerzhaftigkeit während der Injektion, sonst unüblich, kann auf paravasale Injektion hinweisen.

Punktion und Injektion bei Besenreisern

Punktion und Injektion bei Besenreisern erfolgen sinnvollerweise in liegender Position des Patienten. Leichtgängige, möglichst ruckelfrei gleitende Spritzen sind nötig, da ansonsten die Kanülenspitze wackelt und die kleinen Gefäße perforieren kann. Der Punktionswinkel der dünnen Kanülen ist möglichst flach zur Haut. Eine Aspiration ist weder möglich noch nötig. Eine Hand zieht die Haut um den Besenreiser möglichst straff, so dass mit der anderen Hand problemlos punktiert werden kann, ohne die Haut zu verschieben. Dünne Kanülen sind oft nach wenigen Punktionen stumpf und sollten rechtzeitig ausgetauscht werden. Häufig finden sich bei Besenreisern zuführende, etwas kräftigere Zentralvenen. Sie versorgen ein ganzes Netzwerk feinerer Gefäße. Wenn die Punktion hier gelingt, kann man das komplette Netzwerk mit einem Minimum an Injektionen ausschalten.

Duplex-sonographisch kontrollierte Verabreichung

Bei der Sklerosierung der Crosse, der crossenahen Stammvarizen und von Perforansvarizen hat sich in der letzten Zeit die duplex-sonographisch kontrollierte Sklerotherapie als eine Erweiterung des methodischen Spektrums gezeigt (1, 2, 3, 4, 5). Mit der Methode wird ein kontrollierteres Vorgehen mit weniger Komplikationen und größerem Effekt angestrebt (6). Dabei wird am liegenden Patienten die zu sklerosierende Vene duplex-sonographisch dargestellt und unter Sicht punktiert. Die Nadel ist im sonographischen Bild sichtbar, die intravasale Injektion kann kontrolliert werden, Extravasate zeigen sich perivaskulär. Auch lassen sich die unmittelbaren Gefäßreaktionen erkennen, zum Beispiel ein Vasospasmus und eine Verbreiterung der Gefäßinnenwand. Auch bei der duplex-kontrollierten Sklerotherapie sollte die intravenöse Kanülenlage durch Aspiration überprüft werden.

Schaumsklerosierung

Die Sklerosierung mit aufgeschäumten Sklerosierungsmitteln gilt als eine viel versprechende Behandlungsvariation der bereits gut etablierten „klassischen Sklerotherapie“ mit flüssigen Sklerosierungsmitteln. Der Sklerosierungsschaum selbst stellt in den Händen eines Experten mit ausreichenden Kenntnissen auf dem Gebiet der Sklerotherapie ein überaus wirksames Therapeutikum dar, weil er generell wirksamer ist als ein flüssiges Sklerosierungsmittel.

1. Schadeck M, Allaert FA. Résultats á long terme de la sclérothérapie des saphénes internes. Phlébologie 1997;50:257-62

2. Schadeck M: Echo-sclerotherapy. Phlébologie 1999;52:103-6

3. Cavezzi A, Frullini A. Echosclerotherapy in the short saphenous vein insufficiency: personal experience. Abstract UIP, Sydney 1998

4. Frullini A, Cavezzi A. Ultrasound guided sclerotherapy in the treatment of long saphenous vein insufficiency. Vasomed 1999;1:8

5. Schultz-Ehrenburg U, Tourbier H. Dopplerkontrollierte Sklerotherapie der Vena saphena magna. Phlebol u Proktol 1984;13:117-22

6. Grondin L, Young R, Wouters L. Sclérothérapie écho-guidée et sécurité: Comparison des techniques. Phlébologie 1997;50:241-5

7. Breu FX, Guggenbichler S. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April, 4–6, 2003, Tegernsee, Germany. Dermatol Surg 2004;30:709–17

Der Patient sollte über den Ablauf der Sklerotherapie, die Kontraindikationen, mögliche Komplikationen und Risiken sowie die weitere Behandlung informiert sein. Es ist empfehlenswert, insbesondere bei kosmetischen Indikationen, dem Patienten die entsprechenden Unterlagen auszuhändigen und dies zu dokumentieren. Unterschriften, dass die entsprechenden Informationen verstanden wurden und keine weitere Fragen seitens des Patienten bestehen, sind nützlich. Aufklärungsbögen, Einverständniserklärungen und Merkblätter sind für eine gute Dokumentation einer Aufklärung immer hilfreich.

Wichtig für die Patienten und eine erfolgreiche Therapie ist die Information darüber, dass – je nach Ausprägung der Krampfadern – möglicherweise mehr als eine Therapiesitzung nötig sein kann. Ebenfalls relevant ist die Tatsache, dass die Sklerotherapie (genau wie jede andere Krampfadertherapie auch) keinesfalls das Auftreten neuer Krampfadern verhindert, weil die zugrundeliegende Bindegewebsschwäche nicht beseitigt wird. Gerade bei ästhetischer Indikation von Besenreisern sollten die Patienten auch wissen, dass sie ein wenig Geduld aufbringen müssen, weil die ausgeschalteten Besenreiser noch eine ganze Zeit lang sichtbar bleiben, bis sie resorbiert sind.

Es ist für Patienten wichtig zu wissen, wie lange der angelegte Kompressionsverband belassen werden muss und wann er ggf. durch einen Kompressionsstrumpf ersetzt werden kann. Informierte Patienten werden sicherlich eine höhere Compliance haben, wodurch sich die Erfolgsaussichten der Therapie erhöhen. Auch sollten die Patienten über ihr Verhalten nach der Therapie informiert sein, zum Beispiel, dass sie sich zunächst nicht in die pralle Sonne begeben sollten, da sonst möglicherweise stärkere Pigmentierungen auftreten könnten.

Patienten müssen wissen, dass sie bei bestimmten Symptomen im Anschluss an die Sklerosierungssitzung einen Arzt aufsuchen müssen, z. B. bei starkem Juckreiz oder Atemproblemen (Allergieverdacht).

Termine zur routinemäßigen Wiedervorstellung oder Folgebehandlung sollten mit den Patienten vorab vereinbart werden.

Die Sklerotherapie ist ein Eingriff, der der Aufklärung bedarf!

Aethoxysklerol ist in den Konzentrationen 0,25%, 0,5%, 1%, 2% und 3% erhältlich, für jede Varizengröße gibt es also mindestens eine passende Konzentration. Aus der folgenden Tabelle gehen Anhaltswerte für die zu verwendenden Konzentrationen und Mengen pro Injektion bei den unterschiedlichen Krampfaderformen hervor. Diese Tabelle bezieht sich auf die Flüssig-Sklerosierung.

Tabelle 1: Anhaltswerte für Konzentration und Menge von Aethoxysklerol je Indikation:

Die maximale Tagesdosis von 2 mg Polidocanol (Lauromacrogol 400) pro kg Körpergewicht sollte nicht überschritten werden. Für jedes Patientengewicht gibt es eine maximale Polidocanol-Dosis (mg) und eine entsprechende Anzahl von Ampullen (2ml) bzw. Milliliter der jeweiligen Aethoxysklerol®-Konzentration.

Tabelle 2: Patientengewicht (kg) – maximale Polidocanol-Dosis (mg) – maximale Anzahl von Ampullen Aethoxysklerol

Tabelle 3: Patientengewicht (kg) – maximale Polidocanol-Dosis (mg) – maximales Injektionsvolumen in Millilitern Aethoxysklerol

Bei ausgedehnten Befunden sollten die Krampfadern in mehreren Sitzungen therapiert werden, wobei zwischen den Sitzungen in der Regel einige Tage liegen. So lässt sich der Erfolg der vorangegangenen Therapie besser abschätzen und entscheiden, wo eventuell eine Nach-Sklerosierung durchgeführt werden muss und/oder ggf. intravariköse Koagel über eine Stichinzision (z. B. mit einer dickeren Kanüle) entfernt werden sollten.

Unmittelbar nach Injektion des Sklerosierungsmittels und nach Entfernung der Kanüle erfolgt die lokale Kompression im Verlauf der sklerosierten Vene mit Wattebäuschen, Tupfern o.ä. (1, 2, 3). Eine solche lokale Kompression wird belassen, wenn zusätzlich zur elastischen Kompression Kurzzugbinden angelegt werden (lokal exzentrische Kompression). Diese Kompressionsform erhöht signifikant den lokalen Druck im Sklerosierungsbereich, kann Hyperpigmentierung reduzieren und verbessert die Effektivität der Sklerosierung (2).

1. Rabe E (Ed.): Grundlagen der Phlebologie. 2. Aufl., Viavital, Köln 2000

2. Tazelaar DJ, Neumann HAM, De Roos KP. Long cotton wool rolls as compression enhancers in macrosclerotherapy for varicose veins. Dermatol Surg 1999;25:38-40

3. Wenner L. Improvement of immediate and long-term results in sclerotherapy. Vasa 1986;15:180-3

Bei sachgerechter Durchführung ist die Sklerotherapie eine effiziente, kostengünstige und nebenwirkungsarme Therapieform (1).

Im Rahmen der Therapie können prinzipiell auch unerwünschte Wirkungen auftreten, die zum Teil auf das Sklerosierungsmittel, zum anderen Teil auf in der Regel vermeidbare Fehler bei der Behandlung zurück zu führen sind. Die einzelnen Komplikationen und möglichen Risiken stehen in der Fachinformation zu Aethoxysklerol. Einige Beispiele seien aber bei dieser Gelegenheit näher erläutert:

Allergische Reaktionen

Allergien vom Soforttyp auf Polidocanol in Aethoxysklerol sind sehr selten. Durch den Verzicht auf Konservierungsmittel in Aethoxysklerol konnte die Gefahr noch weiter verringert werden. Im Einzelfall sind Allergien auch nicht auf das SKlerosierungsmittel, sondern auf Verbandmaterial wie Pflaster, Handschuhpuder oder Latex zurückzuführen. Aber es kann, wie bei jedem anderen Arzneimittel, zu allergischen Reaktionen wie Urtikaria, Juckreiz, asthmatischen Beschwerden bis hin zum anaphylaktischen Schock kommen. Patienten mit einer bekannten Allergie auf Aethoxysklerol oder einen der Inhaltsstoffe dürfen nicht sklerosiert werden.

Hautnekrosen

Zu hohe Konzentrationen und zu große Menge an Sklerosierungsmittel für das jeweils therapierte Gefäß können zum Entstehen von Hautnekrosen führen, da das Sklerosierungsmittel dann über das Endothel hinaus im perivasalen Gewebe wirken kann. In der Regel heilen kleine Defekte aber rasch ab.

Eine Wirkung auf das umliegende Gewebe tritt natürlich auch bei nicht streng intravasaler Kanülenlage und entsprechender paravasaler Injektion auf (2). Ein zu hoher Injektionsdruck kann die besonders zarten Besenreiser zum Zerplatzen bringen, mit nachfolgendem Austritt von Sklerosierungsmittel ins perivasale Gewebe. Bei der Sklerosierung von Besenreisern ist daher eine leichtgängige Spritze, eine sehr feinen Kanüle und ein geringer Injektionsdruck vorteilhaft. Kann man im Bereich der Punktionsstelle bei der Injektion von Besenreisern eine Quaddelbildung erkennen, liegt die Kanüle wahrscheinlich nicht intravasal – die Injektion sollte dann unterbrochen und an einer andern Stelle vorgenommen werden. Extrem selten ist ein (postulierter) Mechanismus mit Übertritt des Sklerosierungsmittels aus einer Vene über arterio-venöse Anastomosen in den arteriellen Schenkel (embolia cutis medicamentosa) (3, 4) Inwieweit ein zu hoher Injektionsdruck dafür (mit-) verantwortlich ist, ist unklar.

Thrombose und Embolie

Die Möglichkeit, dass es nach Sklerosierungstherapie mit Aethoxysklerol zu tiefen Beinvenenthrombosen kommen könnte, wird kontrovers diskutiert. Bei den Fällen, in denen solche Beobachtungen zumindest in einem weiten zeitlichem Zusammenhang zur Sklerotherapie stehen, ist nicht klar, ob das Auftreten von tiefen Venenthrombosen der Sklerotherapie anzulasten ist oder ob es sich um spontan entstandene Thrombosen (also im Rahmen des normalen Risikos) handelt. Epidemiologische Angaben zum Auftreten von spontanen Thrombosen in der Normalbevölkerung (Venengesunde und Venenkranke) sind rar. Die Inzidenzen werden in verschiedenen Studien in Bereichen zwischen 0,048% und 0,159% angegeben (5, 6, 7). Aus Sicherheitserwägungen heraus sollte man Patienten mit multiplen Thromboserisiken oder einer bekannten Hyperkoagulopathie nicht mit Aethoxysklerol sklerosieren (wobei natürlich auch alternative Therapieformen im Sinne eines operativen Eingriffs mit dem bekannten Thromboserisiko behaftet sind).

Hyperpigmentierungen

Hautverfärbungen können nach Thrombophlebitiden, nach Varizen-Operationen und auch nach Sklerotherapie auftreten. Die bei der Sklerotherapie (möglicherweise gefördert durch suboptimale Kompression) sich bildenden intravarikösen Koagel können eine Hyperpigmentierung verursachen. Koagel sollten frühzeitig mittels Stichinzision exprimiert werden. In der Regel bilden sich die Verfärbungen langsam wieder zurück (2).

Intraarterielle Injektion

Eine versehentliche intraarterielle Injektion kann zu schwersten Gewebsuntergängen im Versorgungsbereich des Gefäßes führen. Die arteriellen Gefäße können sich durch Detritus-Embolien verschließen, die sehr schwer zu therapieren sind. Daher muss vor jeder Applikation der intravenöse Sitz der Kanüle sicher festgestellt werden.

Matting

Das „Matting“Auftreten von feinsten Teleangiektasien im Bereich einer sklerosierten Varize, ist eine nicht vorhersehbare individuelle Reaktion des Patienten und kann auch nach der operativen Ausschaltung einer Krampfader vorkommen (2). Ob es sich dabei um echte Gefäßneubildungen handelt oder aber vorher schon bestehende Mikro-Gefäße sich post-therapeutisch erweitern, ist nicht völlig geklärt.

1. Rabe E, Pannier-Fischer F et al. Bonner Venenstudie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Phlebologie 2003;32:1-14

2. Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA. Cutaneous necrosis, telangiectatic matting, and hyperpigmentation following sclerotherapy. Dermatol Surg 1995;21:19-29

3. Geukens J, Rabe E, Bieber T. Embolia cutis medicamentosa of the foot after sclerotherapy. Eur J Dermatol 1999; 9:132-3

4. Kersting E, Hornschuh B, Bröcker EB. Embolia cutis medicamentosa nach Varizensklerosierung mit Polidocanol. Phlebologie 1998;27:55-7

5. Ascari E, Siragusa S, Piovella F. The epidemiology of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Haematologica 1995;80:36-41

6. Hach-Wunderle V. Epidemiologische Aspekte zur Venenthrombose und Lungenembolie. Med Welt 1997;48:45-7

7. Hach-Wunderle V. Wirkungsvolle Therapie von Venenthrombosen. Orthop Rep 1996;107-13

Im Anschluss an die Sklerosierung großer Varizen wird die behandelte Extremität in der Regel mit elastischen Kurzzugbinden (z. B. Rhena-Varidress) komprimiert. Eine gute Kompression wird auch mit einem vorher angepassten Kompressionsstrumpf (Klasse 2) erreicht, allerdings sollten für die ersten Stunden zusätzlich elastische Kurzzugbinden über dem Strumpf angelegt werden.

Bei der Mikro-Sklerosierung von Besenreisern wird dies unterschiedlich gehandhabt: Hier sind sowohl Kompressionsstrumpf als auch Kompressionsverband möglich (1). Unter Kompressionstherapie nimmt die Zahl von unschönen Pigmentierungen jedenfalls signifikant ab (2).

Die lokal exzentische Kompression (also die Wattepolster unter dem Kompressionsverband) kann am Abend oder am nächsten Tag entfernt werden. Die Kompression der Extremität wird dann je nach Kaliber und Lokalisation der Varizen für Stunden (Besenreiser) bis mehrere Tage und Wochen nach Abschluss der Sklerotherapie durchgeführt (3, 4).

Nach der Sklerosierungssitzung in konventioneller Technik und Anlage des Kompressionsverbandes soll der Patient einige Zeit (etwa 30 Minuten) umhergehen, um das Sklerosierungsmittel nach kurzer lokaler Einwirkphase rasch systemisch zu verdünnen.

Intensive sportliche Betätigung, heiße Bäder, Sauna und ausgeprägte UV-Einstrahlung (Sonnenbank) sind in den ersten Tagen nach der Sklerosierung zu meiden.

1. Goldman MP, Beaudoing D, Marley W et al. Compression in the treatment of leg telangiectasia: A preliminary report. J Dermatol Surg Oncol 1990;16:322-5

2. Weiss RA, Sadick NS, Goldman MP, Weiss MA. Post-sclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and ist effects on clinical outcome. Dermatol Surg 1999;25:105-8

3. Baccaglini U, Spreafico G, Castoro C, Sorrentino P. Consensus conference on sclerotherapy or varicose veins of the lower limbs. Phlebology 1997;12:2-16

4. Villavicencio JL, Pfeifer JR, Lohr J, Goldman MP, Cranley R, Spence R. Sclerotherapy for varicose veins: Practice guidelines and sclerotherapy procedures. In: Glovicki P, Yao J (Eds.): Handbook of venous disorders. Chapmann & Hall Medical, London 1996, 337-54